Comprendre HMO, PPO et de l'EFF Health Insurance Plans

L'assurance maladie est offert sous diverses formes aujourd'hui. Traditionnellement, les régimes d'assurance-santé sont les régimes d'indemnisation; l'assuré a versé une prime, les services de soins de santé par les médecins fourni, le régime d'assurance-santé a été facturé, et le régime d'assurance maladie versées pour les services couverts. Comme les coûts des soins de santé sont devenus astronomiques, les compagnies d'assurance de santé développé différents plans qui visaient à fournir des soins de santé de qualité à des prix abordables. Soins de santé géré est devenu à la mode pour l'industrie de l'assurance maladie, et les plans d'assurance santé est devenu plus compliqué.

Les organismes de santé d'entretien, ou HMO et réseaux de fournisseurs privilégiés, ou OPP, ont largement remplacé le plan de la santé de l'indemnité traditionnelle. HMO et les OPP utilisent des stratégies pour contenir les coûts des soins de santé. Ces plans de santé sont similaires à certains égards. Les deux HMO et PPO plans contrat avec les fournisseurs de soins de santé à fournir des services de soins de santé à des tarifs réduits pour les membres du régime d'assurance-maladie. Généralement les deux plans exiger le membre ont un fournisseur de soins primaires, ou PCP, qui sert de «porte d'entrée» pour coordonner les soins pour le membre, et tous les services spécialisés sont accessibles par renvoi de la PCP. Les deux HMO et les OPP exigent que certains services et produits, généralement les plus coûteuses, être examinées par les examinateurs de l'assurance maladie pour approbation préalable ou une autorisation préalable avant le service est rendu. Le fournisseur de soins de santé doit présenter la justification de ces services «médicalement nécessaire», et l'examinateur détermine si le service est un service couvert. Les plans font prendre des dispositions pour les situations d'urgence qui ne peuvent pas attendre pour approbation / autorisation préalable, mais encore nécessiter un processus d'approbation.

HMO et les OPP diffèrent de façon significative, cependant. Un plan de PPO couvre souvent des services rendus par les fournisseurs qui ne sont pas dans le réseau du plan, mais généralement à un taux inférieur à celui donné pour les fournisseurs de réseau. HMO offrent généralement pas de couverture pour les fournisseurs de soins de santé hors-réseau.

Avantages de plans HMO / PPO comprennent généralement les primes d'assurance de santé inférieurs à ceux des régimes d'assurance de santé traditionnels. HMO et les OPP offrent souvent une couverture pour les soins préventifs et maintien de la santé ne sont pas couverts par les régimes d'indemnisation. Le membre du régime de santé n'est généralement pas nécessaire de déposer des réclamations pour les services de soins de santé; les fournisseurs de contrats facturent directement le régime d'assurance-santé.

Inconvénients de ces régimes de soins de santé gérés comprennent limitant la couverture de fournisseurs dans le plan de soins de santé. Les membres du régime doivent changer de fournisseur de soins primaires si leur fournisseur n'est pas dans le réseau de plan de santé. Beaucoup de membres ne veulent pas changer de fournisseur de soins de santé. Un autre inconvénient est que les processus d'approbation avant / autorisation peut prendre du temps et ralentir la prestation de services de soins de santé nécessaires. Soins de santé de spécialité ne peut être accessible par renvoi de la PCP.

En résumé, les HMO et les OPP offrent des primes moins élevées et une meilleure couverture, mais les membres de limites à leur réseau de fournisseurs. Plans d'indemnisation permettent membre pour voir le fournisseur de soins de santé de leur choix, et d'accéder à des soins spécialisés quand ils le veulent, mais généralement payer des primes plus élevées pour la couverture de l'assurance maladie. En fin de compte du participant au régime de santé doit décider si le choix du médecin et de l'accès aux soins spécialisés valent les primes plus élevées. Quel que soit le régime choisi, il est essentiel que les membres sachent leur régime d'assurance-santé, y compris les services couverts et ce que les fournisseurs sont en réseau.